martes, 22 de octubre de 2013

¿La enfermedad en la sábana o en el paciente?

Un sistema enfermo que busca la cura en obras millonarias, pero que lejos de bajar los indicadores de morbilidad, carece de un plan enfocado en la prevención

 En una sala de juntas en Clayton, a finales del gobierno de Martín Torrijos, una actuaria tomó la iniciativa de hacer un diagnóstico y establecer necesidades financieras y de infraestructura en la Caja de Seguro Social (CSS). Todos los directivos escucharon con atención su planteamiento sobre la necesidad de nuevas infraestructuras en la provincia de Panamá, donde la última policlínica se había construido hacía 25 años y hacía 50 el último hospital. Surgió entonces la idea de una megaobra, una Ciudad Hospitalaria.

Al culminar la exposición casi todos los presentes coincidieron en que era necesaria la infraestructura con capacidad de resarcir la deuda a la población asegurada. Pero en el periodo de preguntas y respuestas, una sola parece haber sepultado el proyecto: ¿contamos con el presupuesto y el personal? La respuesta fue no. Hasta ahí llegó la idea.

Unos años más tarde, Ricardo Martinelli llegó al poder. A inicios de su mandato, cuando se ponía en marcha el ensanche del Canal interoceánico, en un acto celebrado en el hotel Sheraton soltó un comentario de esos coloquiales que suele expresar. Dijo que había charlado con Daniel Ortega, presidente de Nicaragua, para solicitarle que le enviara 5 mil trabajadores para que contribuyeran en la construcción del ensanche canalero.

El comentario tal vez pasó desapercibido en aquel momento. Pero Martinelli sabía muy bien que la modernización de la red vial, el ensanche del canal, la construcción del metro y otras obras, requerirían de una mano de obra que en el momento la panameña no podría satisfacer. Y como alternativa se abrió la migración a miles de trabajadores de la región que lograron incluirse en estas actividades legalmente gracias a las ferias del crisol de razas, por ejemplo.

A punto de culminar su periodo, con cinco hospitales en construcción, una ciudad hospitalaria y 21 Minsa-Capsi pareciera que la idea de abrir la migración a otros renglones puede llegar a ser funcional en la agenda gubernamental, especialmente cuando las obras forman parte de la atracción electoral para un próximo periodo gubernamental.

DIAGNÓSTICO 
La salud de un país es mucho más de lo que hace un médico en un hospital. Es agua potable, manejo higiénico de excretas, vacunación, calidad de alimentación, mediación en conflictos, educación sexual, recolección y manejo de la basura, control de vectores, entre otros.

Todo se traduce en el comportamiento humano: adquirir VIH por no usar condón, quien llegó con diarrea es posible que se deba a la falta de agua potable, la víctima de violencia resulta por una sociedad que no sabe resolver conflictos, obesidad que lleva al infarto cardíaco, etc. En palabras cortas, los males que se originan en la forma de vivir de la gente acaban en un hospital.

‘Los países que apuntan a los hospitales para mejorar los indicadores terminan botando la plata, el secreto está en la educación’, afirma Josué Morales, médico geriatra y gestor de salud.

La prevención primaria es trabajar en las comunidades, promover conductas y ambientes favorables; es educación sexual, alertar a los jóvenes sobre los daños del tabaco o la droga; a los pequeños, sobre hábitos adecuados, etc.

Son los llamados promotores de la salud. Aunque fundamentales en esta tarea, el último verdadero intento data de los años setenta, esfuerzo que se extingue, y de la mano, crecen las curvas de los indicadores de morbilidad-mortalidad del país.

Tal vez no exista médico que niegue esta realidad. Incluso el ministro de Salud, Javier Díaz, coincide en que la prevención primaria ha sido la cenicienta en esta historia; ‘ahora mismo el país está inundado de problemas que hay que resolver, cuando aplicas la atención primaria no se corrige de inmediato, sino de 10 a 15 años para revertirlo. ¿Qué hay que hacer? Aplicar la atención primaria, pero no puedo centrar todos los recursos en este renglón porque hay que atender a los pacientes’.

Cómo recuerdan los médicos a su gran maestro José Renán Esquivel cuando recomendaba salir a las comunidades para evitar que estos centros primarios se hicieran cada vez más gigantes. Un consejo sabio al que poco caso se le hizo.

La prevención primaria no es lo mismo que el nivel primario de atención, éste último, según el Minsa, se traduce en nuestros días en un Minsa-Capsi que prácticamente atiende los resultados negativos de una estrategia preventiva. Y aunque originalmente la administración Martinelli pretendía inaugurar 33 a nivel nacional, quedaron 21, de los cuales tres ya están en funcionamiento.

Lo irónico es que hay pocas explicaciones en cuanto a la planificación de la ubicación geográfica de estos centros, ni siquiera Díaz comprende cómo se planificaron, y como resultado vemos un Minsa-Capsi en La Villa de Los Santos que solo lo separa una calle del hospital Anita Moreno, por ejemplo.

REMEDIOS 
¿Cuál es la estrategia del gobierno para disminuir la incidencia y prevalencia de las principales enfermedades que afectan a la población y que por años se han mantenido en forma ascendente?

En mayo de 2014 el gobierno apuesta a inaugurar cinco hospitales bajo la dirección del Ministerio de Salud, dos ciudades hospitalarias de la CSS y los mencionados Minsa-Capsi. En estas estructuras invertirá casi $2 mil millones, tendrá una disponibilidad de más de tres mil camas que se suman a las casi cinco mil ya existentes entre el Minsa y CSS. Aunado a esto, pretende dotar de insumos, equipo y personal calificado cada nosocomio.

Y ahí comienzan las úlceras de algunos planificadores de salud pública que cuestionan a las autoridades, por ejemplo, ¿en qué se sustentan las necesidades de estas obras? Por los montos trazados y las adendas que surgieron en el camino, se preguntan si la inversión tiene un precio justo o hay un negocio con los sobrecostos de estas obras.

La atención secundaria se resume en instalaciones que por lo general mantienen médicos generales, médicos familiares, ginecólogos, pediatras, odontólogos, etc.

No obstante, la red terciaria que conlleva atención de los superespecialistas resuelve el 10% de los problemas de salud. El 90% restante se atiende con la red comunitaria, primaria y secundaria.

Por consiguiente, invertir en una red terciaria como los hospitales en construcción abona poco a los indicadores que pretendemos mejorar. Por el contrario, los médicos están conscientes de que la medida responde a un fracaso de la medicina primaria.

CINCO HOSPITALES 
Díaz considera que estas infraestructuras son necesarias. ‘Todas son de segundo nivel, son hospitales que deben contener todo lo que hay en la región para evitar los traslados a la capital’, manifestó.

De los 5 hospitales solo dos son nuevos en sus áreas: Bugaba y Metetí. Ambos los construye la misma empresa, pero con montos distintos. La dificultad del área de difícil acceso en Metetí, que podría elevar los costos de la inversión, es debatible; aunque la carretera no está en las mejores condiciones el hospital está situado a menos de 200 metros de la misma.

La necesidad del área en Bugaba lo justifica: ‘cerca de ahí no hay otro hospital, eso podría disminuir la cantidad de pacientes que hay en David en otra estructura que puede abarcar la región y evitar la migración de pacientes a David y este hospital pueda abarcar el área este de la provincia’, dice Díaz.

Agrega que la población ha crecido y que los hospitales en cuestión cuentan con infraestructuras viejas y complicadas. Manifiesta que el Luis ‘Chicho’ Fábrega, en Santiago de Veraguas, por ejemplo, cuenta con estructuras de gypsum y se llenan de bacterias difíciles de erradicar, por lo que el actual edificio se utilizará para fines administrativos una vez se inaugure el hospital regional que recibirá el mismo nombre. No obstante, éste hospital no tiene más de 20 años de haberse construido, empero, su mantenimiento ha sido tan precario que saltan a la vista los resultados.

Curiosamente, FCC es la misma empresa que construyó este nosocomio en un principio, y la que ahora, se supone, debe resolver el llamado ‘mal diseño’ y contaminación de la vieja estructura.

En Los Santos se construye el Hospital Anita Moreno. Para el ministro se trata de un hospital obsoleto, con estructuras que no se van a poder utilizar para nada más. La necesidad parece centrarse en su edad y condiciones. Pero algunos lo discuten. En Chitré hay dos hospitales, El Vigía (CSS) recién inaugurado hace cuatro años, y el Cecilio Castillero, renovado hace menos de 10 años. Este último recibe varias quejas de los usuarios sobre el abastecimiento de medicamentos. Aun más, en la entrada de Las Tablas hay dos instalaciones de salud, una de la CSS y otra del Minsa, que atienden con horario específico.

El Manuel Amador Guerrero podría tener méritos para ser construido, puesto que el original queda en el centro de Colón y es una instalación vieja y, otra vez, con muy poco mantenimiento.

CIUDAD HOSPITALARIA 
La CSS construye dos ciudades hospitalarias, una en la ciudad de Panamá y la otra como un anexo del Hospital Rafael Hernández, en la ciudad de David, Chiriquí.

Las autoridades afirman que el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid está saturado, enfermo y dañado. Su edificación data de 1962 y tiene una vida de 51 años. En su momento los asegurados abarcaban al derechohabiente, la esposa e hijos menores de 8 años. ‘Posteriormente, el dictador Omar Torrijos aumentó el derecho a la salud a padres, hijos hasta 18 años o 25 si estudiaban. Lo que se había planificado a 25 años se triplicó, acelerándose la saturación del complejo’, explica el ministro Díaz.

La ciudad hospitalaria de la capital contará con varias torres: Gineco-materno Neonatal, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Instituto de Nefrología, Hospital de Especialidades Pediátricas, Centro Ambulatorio de Tratamiento Médico-quirúrgico y Hospital de Día, Cirugía Mayor Ambulatoria y Clínica del Paciente diabético.

Su capacidad será de 1,700 camas y requerirá, como las otras obras, de personal que lo atienda. Este es uno de los puntos que han motivado a los médicos a arraigarse al paro y solicitar la derogación de la Ley 69 que permite la contratación de médicos y profesionales de la salud extranjeros en todo el territorio nacional.

El doctor Morales hizo un breve ejercicio acerca del personal que podrían requerir estas instalaciones.

Partió de la situación existente de la CSS, donde hay 852 camas, 700 enfermeras, 400 médicos. Morales dice que si se mantiene la relación actual, aunque no es la más óptima, la ciudad hospitalaria capitalina necesitará aproximadamente 7,820 funcionarios, de los cuales 800 serían galenos (0. 5 médicos por cama), 1,360 enfermeras (0. 8 enfermeras por cama) y el resto, profesionales, técnicos y administrativos.

He ahí uno de los puntos de discordia con el gremio médico a pesar de que la ley suscribe que la contratación de este personal excluirá la zona metropolitana y San Miguelito.

En estos últimos años se han nombrado 420 enfermeras en el Complejo para tratar de cumplir una relación ideal entre calidad de enfermeras y pacientes. Lo óptimo, según palabras del propio ministro, es que haya una enfermera por cada 6 pacientes.

En el 2010 había 5,121 médicos considerados activos, de los que 1,899 eran del Minsa; 2,417 de la CSS y 805 en el área privada o docencia. Solo el 15. 5% se dedica a la privada exclusivamente. No se cuentan los que están en ambos sistemas dando consultas, pero esa cantidad es en verdad mínima. El seguro social tiene el 47% de los médicos y el Minsa solo 37%, siendo que la Constitución establece que es el Gobierno quien debe velar por la salud.

MODELOS DE OPERACIÓN 
Una pregunta fundamental: ¿de dónde vamos a sacar el dinero para pagar y poner en funcionamiento estas estructuras hospitalarias?

El Dr. Morales considera varias alternativas: el modelo actual; gestión público-público, sufragado por las cuotas del trabajador o nuevas fórmulas para financiar y administrar, que requerirán de modificación de leyes y buscar socios para subvencionar y proveer salud.

Podríamos acudir al modelo público-privado u optar por el modelo privado de concesión donde el Estado paga y el administrador buscará un ingreso de alrededor de un 20 o 30% del costo por cada paciente.

La salud no debería obtener beneficios económicos como otras actividades; sin embargo, es un negocio con riesgos para el personal y pacientes, agrega Morales. Obviamente que los márgenes salariales que maneja el concesionario son distintos a los del gobierno. Se trata de un proveedor de servicios que administra y contrata gente, esa es parte de la lucha que mantienen los gremios ahora, afirma Morales.

Para garantizar los márgenes de utilidad, el concesionario podría utilizar otros métodos de contratación diferentes al actual. ‘Por eso es que el personal de salud rechaza este modelo’, expresa el médico.

En un sistema mixto, por ejemplo, el concesionario invierte lo menos que puede (eficiencia) pero el Estado tiene la obligación de pagar al socio privado por la administración y por paciente atendido.

‘El modelo actual tiene problemas, si el crecimiento económico y la inversión social disminuye y el gasto por enfermedad aumenta, es muy factible que ese dinero se utilice para otras necesidades del Estado, por ejemplo planilla, lo que obligaría al gobierno a optar por alternativas, entre ellas: subir las cuotas, subir los impuestos, modificar el sistema de salud o sacrificar la inversión social’, indica Morales.

Según el galeno, el costo global de un hospital puede expresarse en costo cama por año, siendo el mínimo $50,000 por año y el máximo alcanza los $300,000, según la complejidad del hospital.

Es decir que la CSS requerirá adicionar como mínimo unos $100 millones al presupuesto ya existente para poner a funcionar la ciudad hospitalaria de Panamá.

Algunas alternativas saltan a la vista. La primera es invitar a los médicos panameños que están en la privada para que se sumen al proyecto. O bien abrir las puertas a los extranjeros. ¿Cuál cree usted?

Resuelta esta incógnita, debemos plantearnos qué modelo se debe utilizar para operar el sistema. ¿Se avivará la alternativa del concesionario? ¿Contamos con suficiente dinero en la CSS y el Minsa para hacer frente a estos gastos?

Lo más probable es que en el transcurrir del tiempo los gobiernos seguirán invirtiendo en infraestructuras porque la prevención poco se ve y no hay a quién agradecerla, más que al Estado. Así los médicos continuarán atendiendo diarreas, baleados y embarazos precoces, porque lo fundamental ha pasado desapercibido.

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