miércoles, 24 de junio de 2020

Falta de personal, la constante en la trazabilidad de contactos de positivos

La literatura internacional sugiere el rastreo del 70% de los contactos de los positivos. No obstante, encontrar ese porcentaje resulta una ecuación complicada para las autoridades de Salud, que cuentan con un limitado recurso humano

Descifrar el porcentaje de efectividad en la trazabilidad de los contactos de los pacientes positivos por covid-19 en los sistemas de salud panameños, es un verdadero misterio.

De acuerdo con el asesor del Ministerio de Salud (Minsa), Rodrigo De Antonio, la literatura internacional recomienda identificar al menos al 70% de los contactos. Sin embargo, un recorrido efectuado por La Estrella de Panamá al corazón de las llamadas de trazabilidad en los centros de la Región de Salud Panamá Norte y la Región de Salud de San Miguelito, ambas del Ministerio de Salud, y a la Coordinación Institucional de la Caja de Seguro Social en Panamá Oeste, evidenció estadísticas inexactas. Este porcentaje fue solicitado al Minsa, durante la elaboración de esta investigación, pero no lo proporcionaron a pesar de la insistencia de este diario.

Uno de los principales retos es documentar esta cifra cuando hay una transmisión comunitaria sostenida. “El tema es el seguimiento que se hace en el terreno es nominal, para cada caso hay un interrogatorio. Difícilmente se puede sistematizar un porcentaje de trazabilidad día a día”, explica Gerardo Alfaro, representante de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Panamá.

La trazabilidad es una de las tareas más importantes para contener el número de reproducción efectiva del virus, lo que los científicos denominan RT, que en la última semana marcó un retroceso de 1 (registrado en mayo) a 1,58 a mediados de junio.

Las causas de este comportamiento son variables. En gran medida, de acuerdo con los consultados, se debe a factores socioeconómicos, de hacinamiento, distribución de los hogares, y enfatizan en el descuido de la población y la apertura de la actividad económica. Amén de que desde el 1 de junio se están haciendo más pruebas diarias.

Pero también puede haber un factor en la trazabilidad. En un recorrido efectuado a los centros mencionados, constatamos una serie de deficiencias que se resumen en la falta de personal para dar seguimiento a los positivos y sus contactos, la carencia de equipo elemental (teléfonos, computadoras, o líneas telefónicas, claves para celulares, o disponibilidad de pruebas), además del factor cultural que se interpone entre el portador del virus y el personal de Salud.

Notamos a un personal de Salud agotado, pero que no se rinde, que deja la piel cada día en su trabajo hasta intentar localizar a todos los positivos, y logra más del 90%. Donde la cifra no es clara es en el rastreo de los contactos de ese positivo.

“¿Cómo se construye la ecuación? ¿Se basarían en el total de los positivos o de sus contactos?”, se pregunta Alfaro. Cada coordinador médico consultado sobre el porcentaje efectivo de rastreo de los positivos y sus contactos respondió con un cálculo mental aproximado, basado en su experiencia. Trabajan con listas, manuales o automatizadas, en las que se basan para dar esta referencia.

CON EL LIBRITO BAJO EL BRAZO
Lo primero que notamos es que cada regional de salud del Minsa emplea su propia metodología para recopilar los datos del paciente. Elaboran plantillas propias con información básica, nombre, teléfono, dirección, contactos, que pueden ser manual o en la computadora.

Cada región acomodó el personal disponible (médicos) para hacer las llamadas de trazabilidad de los positivos y sus contactos.

En la regional de San Miguelito, donde cinco de los nueve corregimientos presentan altas tasas de reproducción, la trazabilidad se concentra en las personas que viven bajo el mismo techo; excluye compañeros de trabajo, vecinos, familiares, u otros que pudieron entrar en contacto por más de 15 minutos con el positivo. En todo caso, piden al paciente que sea él o ella quien notifique a los anteriores sobre su condición.

“A veces es casi imposible hacer una trazabilidad, ¿cómo haces si se trata de un taxista, por ejemplo? A veces los pacientes no quieren proporcionar el teléfono de sus jefes, para que nosotros avisemos”, detalla la doctora Jessica Carrizo, coordinadora de trazabilidad de la región de San Miguelito. El día que acudimos a esta región, la doctora mostró una lista nueva de 111 positivos y 209 negativos, cifras a las que debían sumar los seguimientos anteriores. “Hemos conocido de casos que salen a jugar bingo a la casa del vecino; es un factor cultural ¡Irrespetan!”, añade. En la región metropolitana, los pacientes firman un documento en el que se comprometen a guardar cuarentena hasta esperar el resultado de la prueba; “tal vez con ese papel la gente tenga conciencia” , subraya Carrizo, como un intento de implementar ese sistema.

“Si uno de la familia está trabajando, estás obligado a ir a hacer el contacto en el trabajo”, sugiere Alfaro. El representante de la OPS añade que en estos momentos se trabaja en un mapeo, a partir de los datos de trazabilidad de la información del núcleo familiar, para saber en qué empresas hay más transmisión.

“Los contactos son todos los integrantes de la familia, pero estoy obligado a ir a la empresa y seguir multiplicando. Lo que eran cinco personas en una familia, ahora se está convirtiendo en 15 de tres o cuatro familias, y contando. Ahí lo complejo de convertir todo ese cuento en un porcentaje de trazabilidad es, ¿a quién se mete en el denominador común para decir que se tiene el 70%? Hay que buscar otra forma de poder ver si lo estamos haciendo bien. Hay que ir al proceso”, enfatiza el especialista internacional.

En ambas regionales, San Miguelito y Panamá Norte, el primer eslabón de la cadena se origina en el Departamento de Planificación que se alimenta de la información del Instituto Conmemorativo Gorgas y Estudios de la Salud, hospitales y laboratorios autorizados a practicar las pruebas. La depuran según los corregimientos a su cargo, separan a los positivos de los negativos, y envían la información al Departamento de Salud Pública que se encarga de contactar a los positivos y sus contactos.

Últimamente, los casos diarios en la regional de San Miguelito superan los 150, cifra que se suma a la lista de seguimientos por espacio de 14 días, y a los nuevos contactos de cada positivo. Al final resulta una lista engorrosa e interminable. Para esta tarea asignan a cinco o seis médicos, con turnos de 8 horas, que se dividen la cantidad de llamadas, que por lo general terminan en casa.

En la regional de Panamá Norte cuentan con 11 funcionarios para la misión. Ahí explican que abarcan la lista de contactos del trabajo del positivo, si es el caso.

El primer contacto telefónico que alerta a la persona sobre su condición conlleva a un interrogatorio que puede tomar hasta media hora. Priorizan a mayores de 60 años y embarazadas.

En ocasiones, las listas de contactos que refieren los positivos supera la docena de personas. Solo el alcalde de San Miguelito, Héctor Carrasquilla, enlistó a 150 contactos en los que había tres representantes, que resultaron positivos, y sus respectivas referencias.

Durante las llamadas, si el personal identifica sintomáticos, agenda un equipo de respuesta rápida para que haga el hisopado a domicilio.

“En estos días me tocó llamar a uno: señor, ¿dónde se encuentra? Le llamo para darle su resultado positivo. ‘Yo estoy trabajando’, me cerró el teléfono y lo apagó; no supe más de él”, cuenta la doctora Anabel Navarro, jefa de Salud Pública de Panamá Norte. La galena calculó mentalmente que logran la trazabilidad del 60% de los contactos, aunque hacen hasta lo imposible por contactar a todos los positivos nuevos, y lo logran en un 95%.

Por último, notifican a los negativos. Esta puede ser la explicación de porqué estas personas tardan tanto tiempo en conocer el resultado de su examen.

FALTA DE PERSONAL
La escasez de personal y de equipo es una constante en las instalaciones de salud visitadas por ‘La Decana’, incluida la Coordinación Institucional de la Caja de Seguro Social en Panamá Oeste. Lo que contrasta con el pequeño ejército de 400 médicos que recibieron idoneidad en abril pasado, precisamente para reforzar la lucha contra la covid-19, pero “que aún no han sido nombrados por el Minsa”, según manifestó el decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá, Enrique Mendoza, previamente a este medio.

TIEMPO DE LAS PRUEBAS
La trazabilidad no depende exclusivamente de la región de salud, sino del tiempo que tardan los resultados de las pruebas. Una de las principales bases de datos es la del Gorgas, donde se procesan los análisis en 12 horas gracias a que se han triplicado los turnos en el laboratorio, según cuenta el director de la entidad, Juan M. Pascale. En el laboratorio del instituto solían verse largas filas para entregar las muestras, pero últimamente se han agilizado significativamente.

“El Gorgas tiene dos horarios de recepción y dos horarios de informes. En la mañana informan las que recibieron hasta el cierre del mediodía del día anterior, y en la tarde, los que ingresaron en el cierre de la tarde del día anterior. De esa forma se quedan trabajando horas extras con tal de salir de eso”, relata el doctor Max Ramírez, jefe de Salud Pública de la Región de San Miguelito.

En promedio, en la región de San Miguelito se reciben los resultados después de 48 horas de haber hisopado al paciente. “El 40% de los asintomáticos difunden el virus, si alguien viola la cuarentena. Por ello es importante que la cumplan, porque de lo contrario es arar en el mar. En esta región trazan al 95% de los positivos”, añade Ramírez.

En el caso de la regional de Panamá Norte a veces demoran 72 horas los resultados. No obstante, a mediados de junio, con la implementación de pruebas rápidas que revelan el resultado en 20 minutos, confían en que se agilizará el proceso.

DATOS INCOMPLETOS
Una de las deficiencias que se presenta al inicio de la cadena es que “muchos, como un 50% de las pruebas, presentan información incompleta, no tienen número de teléfono o es errado, carecen de dirección o corregimiento”, según estima la doctora Ingrid González, jefa de Planificación de la Región de San Miguelito. En ese caso, sus compañeros completan la información en la base de datos que guarda el sistema de salud, o acuden a su domicilio.

La funcionaria González expone el comportamiento del virus según el nivel de escolaridad: en el sector de Rufina Alfaro presentaba hasta el 15 de junio una tasa de 29.8 por cada 10 mil habitantes. En cambio, en el Amelia Denis de Icaza se registran 75 por cada 10 mil. Esta diferencia, dice, es producto de indicadores socioeconómicos.

Interesante destacar que en el caso de la provincia de Herrera, en Chitré, solo se cuenta un caso, luego de reportar 25 acumulados. Con 110 mil habitantes, la mayor parte de su población está formada por personas de la tercera edad que acató las normas de cuarentena.

LA LLAMADA
La doctora Jessica Carrizo vive pegada al teléfono. Frente a este diario hace una llamada para ilustrar el procedimiento de trazabilidad. Al descolgar el auricular escucha que la línea está en uso. Le solicita al compañero que la libere para poder hacer la llamada.

El primer positivo no respondió el teléfono. El segundo es caballero de más de 40 años. La funcionaria hace las preguntas de rigor sobre los síntomas. El paciente explica que, en el trabajo, un compañero salió positivo. No sufre de otra enfermedad, así que la doctora pasa a tomar los datos de quienes viven con él.

Carrizo le pide que se comunique al trabajo para avisar que resultó positivo y que los contactos que estuvieron cerca de él, deben ir a sus casas. La casa del paciente tiene dos habitaciones, por lo que no es necesario ir al hotel. “Su esposa y su hijo deben de dormir en la segunda habitación. A su casa nadie entra ni sale por los próximos 14 días”, advierte la profesional.

El señor pregunta por qué no le hacen la prueba a su esposa, a lo que responde la doctora que por su edad (35 años) no es un factor de riesgo a menos que presente síntomas. La llamada tomó unos 20 minutos.

En la regional de Panamá Norte, la doctora Anabel Navarro, jefa de Salud Pública, describe un procedimiento muy similar en lo concerniente a las llamadas. Cada uno de los 11 funcionarios maneja aproximadamente 70 nuevos pacientes diarios, más sus contactos y los seguimientos pendientes. El problema es que deben compartir cuatro claves para celular entre todos, lo que satura la líneas y les obliga a llevarse el trabajo a la casa. Calculan que hacen entre 50 y 80 llamadas diarias.

“El mayor obstáculo es el recurso humano. Aproximadamente 15, 20 o 30 personas más serían de gran ayuda”, calcula la doctora Katia Acosta, odontóloga de la regional de Panamá Norte. “No está en manos de este despacho nombrar personal”, precisa, “esto le corresponde a la sede central”. El día de la visita, Acosta mostró la lista de seguimiento: 1,600 personas producto de los 828 casos activos, 95 no contestaron el teléfono, 14 reportaron síntomas.

“Estamos conscientes deque no cubrimos lo que tenemos que hacer al 100%. Enviamos todos los días la información que el Minsa solicita”, zanja Navarro. Enfatiza que el personal de Salud tiene mucha mística, trabaja con las uñas, pone de su bolsillo, de ser necesario, y trabaja horas extras.

Los funcionarios con los que conversó este diario añadieron que les toca hacer uso de celulares personales para completar la tarea. “El problema es que no hay tantas líneas disponibles en el sistema telefónico; hemos solicitado al Minsa, nos han dado, pero hacen falta más”, se quejan.

Las regionales hacen pruebas a quienes presentan los síntomas, no tienen la capacidad para cubrir a todos los asintomáticos, “aunque sería lo ideal”, expresan.

“Tuviéramos que tener muchos más equipos de respuesta rápida para hacer pruebas a todos. Solo contamos con dos equipos integrados por aproximadamente cinco personas (médicos, enfermeras, personal de Salud) que salen al campo”, apunta Acosta.

“Con 800 o 900 casos por día, ¿cómo hago trazabilidad y te doy un porcentaje?

Ahora hay un curso de epidemiología de campo para quienes están haciendo trazabilidad. Es innovador porque es de aplicación inmediata, ya que las capacidades no son homogéneas. Lo que quiero rescatar es ver si las acciones que se están desplegando, nos ayudan para mejorar la pesquisa en terreno”, resume Alfaro.

Se busca incluir la tecnología en este proceso y utilizar los móviles. Para ello se coordina con Google y con Apple. Panamá presenta una transmisión sostenida en casi 50 corregimientos.

POBLACIÓN NO QUIERE IR A HOTEL
Aproximadamente el 10% de los pacientes que han sido diagnosticados con la convid-19 cumple su cuarentena en hoteles. Hasta el 21 de junio pasado, de 9,708 pacientes que cumplen aislamiento domiciliario, solo 738 estaban en hoteles.

A pesar de ser una herramienta útil, arraigada en varios países del mundo que luchan contra el virus, en Panamá hay una parte de la población que se resiste a hospedarse en uno de los cinco hoteles habilitados para las cuarentenas.

Por lo general esto ocurre en zonas vulnerables, que presentan hacinamiento, en viviendas con uno o dos cuartos en los que habitan, a veces, más de 15 integrantes.

Un cálculo rápido sugiere que en un hogar en condiciones de hacinamiento –habitado al menos por cuatro personas –, si hay un positivo podría contagiar al resto, así sería posible contar hasta, o más de 2,500 casos en la sombra, sin detectar.

“Nadie puede obligarlos. Yo consulté al departamento legal para saber si se puede obligar y no es posible. Hay que convencerlos”, indica la doctora Yaritzel Ríos, directora de la Región de Salud de San Miguelito.

Es un tema muy complejo por los factores socioeconómicos y de seguridad que intervienen en zonas rojas, por ejemplo, o en hogares de escaso ingreso económico y baja escolaridad. El rechazo de ir a un hotel también ocurre por miedo a la soledad, a la incertidumbre de si superará o no la enfermedad; esto a pesar del riesgo de exponer a la familia.

“Aproximadamente el 50% lo rechaza. Lo que estamos haciendo es que sigan las medidas, pero hacinados es poco lo que se puede hacer. En una familia de nueve personas, todos se contagiaron”, añade Ríos.

Ante la negativa de los pacientes, Ríos ha buscado incorporar a líderes comunitarios para persuadir a los familiares, involucró a otras instituciones para suplirlos de enseres y evitar que salgan de casa. Es imposible poner un policía en cada casa, “no son bien recibidos”, describe la galena.

El personal que rastrea las llamadas de los positivos se encuentra con muchas adolescentes embarazadas contagiadas asintomáticas que no quieren ir al hotel, ‘les da miedo irse solas’. “No quieren abandonar a los suyos y tampoco ven la necesidad de apartarse. Con respecto a los adultos mayores –hasta los 75 años–, piensan que no van a volver, es la incertidumbre lo que los contiene”, manifiesta la doctora Jessica Carrizo, del equipo de Salud Pública de la región de San Miguelito.

Como ejemplo, Ingrid González, jefa de planificación de la Región de San Miguelito, mostró los registros hasta el 15 de junio. De los cinco corregimientos que presentan más casos, 634 personas se hallaban en aislamiento domiciliario, de ellas 63 estaban en hoteles y 84 hospitalizadas.

La gran mayoría de los positivos en estas zonas no puede guardar cuarentena porque carece de sustento económico. Además, rechazan incluso las visitas del personal médico ante el estigma, el bulling de los vecinos, cuando se enteran de que hay un positivo en casa, según describe la doctora Anabel Navarro, jefa de Salud Pública de Panamá Norte.

Otro factor que se entremezcla es el de seguridad. Hay áreas rojas en las que la doctora Ríos no puede entrar, ni acompañada de policías, para evitar “malos entendidos” con la población. Igual ocurre en zonas vulnerables de otras partes del país.

Panamá Norte es variada. “Hay casas donde viven 19 personas; en otras, 2. A veces aceptan ir al hotel, pero cuando va la ambulancia por ellos, no se suben”, dice la doctora Navarro.

CSS: ENTRE LA INACCIÓN Y LA ESCASEZ
El abordaje de la pandemia pasó por varias etapas en la región de Panamá Oeste que atiende la Caja de Seguro Social (CSS).

El 9 de marzo, cuando se declaró el primer caso positivo por SARS-CoV-2 en el país, y en abril, los números en esta región no superaban los 50 casos por día. Solo se contaba a los sintomáticos respiratorios que acudían a los centros de salud. Se aislaba al paciente, pero no se les practicaban pruebas a los familiares. Eso cambió a partir del 15 de mayo, cuando aumentó la cifra y se contemplaron los casos asintómaticos. Es a partir del 1 de junio que la CSS y el Minsa iniciaron recorridos por las comunidades, casa por casa, para enfocarse en la trazabilidad.

La asimétrica forma de abordar la pandemia entre el Minsa y la CSS pone en evidencia la necesidad de mejorar la coordinación entre ambas instituciones, pues cada una hace lo que puede y lo que le dicta su propio manual.

La doctora Herminia Mariscal, directora institucional de la CSS de Panamá Oeste, entregó a este diario las cifras de la trazabilidad efectuadas por los equipos de respuesta rápida. En el caso de la CSS, el mismo personal que hace los hisopados es el que, desde la oficina, se encarga de hacer el posterior seguimiento a los positivos y buscar sus contactos.

Así, por ejemplo, a la semana del 15 de junio, reporta que en Arraiján donde se cuentan 159 positivos y 148 negativos, se realizaron 307 llamadas durante toda la semana. En La Chorrera, con 43 positivos y 297 negativos, hubo 340 llamadas; Guadalupe con 17 positivos e igual número de negativos, efectuaron 75 llamadas de seguimiento; en Capira con 4 positivos y 24 negativos, se hicieron 24 llamadas; mientras que en San Carlos con 4 pacientes y 6 recuperados se hicieron 14 llamadas. En Vista Alegre las cifras reportan 120 casos positivos y se completó la información posteriormente a la entrevista; en un día el equipo efectuó de 35 a 40 llamadas.

Al hacer un análisis del seguimiento, se aprecia que apenas queda tiempo para el rastreo. La doctora Mariscal, una profesional con gran paciencia que denota el apego a su trabajo, indicó que también se comunican por chat con los pacientes, para dar continuidad. De acuerdo con Mariscal, en esta región rastrean a los contactos que quedan en casa, y compañeros de trabajo.

“Si hubiéramos salido en bloque a las calles a hacer esa contención, nos hubiera ido mejor ahora. En esta pandemia estamos en ensayo y error, y nos da temor”, reconoce la doctora.

Como el resto de las instalaciones de salud, la CSS también carece de personal. Los equipos de respuesta rápida, compuestos por tres profesionales de la Salud, se aumentaron el 16 de junio de uno a tres o dos equipos en las zonas más calientes.

RESULTADOS ATRASADOS
Otro factor que incide en la evolución de la pandemia es el atraso en el resultado de las pruebas. La CSS presenta demora hasta de tres días para entregar los análisis de su propio laboratorio. “Aunque trabaja 24 horas, hace pruebas manuales, es decir, que tienen que pipetear las pruebas, cada prueba dura aproximadamente 5 horas con un técnico ágil. Solo Panamá Oeste envía alrededor de 250 o 300 pruebas diarias”, explica Mariscal, como una forma de dimensionar el atraso. En el mes de mayo se registró una demora de 1,400 pruebas.

La institución adquirió recientemente un moderno equipo, el Cobas 6,800, con capacidad para procesar 1,344 pruebas en 24 horas. No obstante, hasta la semana pasada no funcionaba, se hallaba en proceso de instalación de una pieza, según informó a este diario un alto ejecutivo de la institución.

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